Considérant l’instauration, avec l’entrée en vigueur du règlement 883/04, d’une couverture sociale à plusieurs vitesses car tous les pays n’ont pas signé les annexes IV et V ;

considérant un retraité percevant deux retraites :
– premier exemple : le retraité perçoit une retraite allemande (ou une retraite d’un des pays ayant signé l’annexe IV) supérieure à la retraite française,
– deuxième exemple : il perçoit une retraite italienne (ou portugaise…) supérieure à sa retraite française,

demande

si, dans le premier exemple, la présentation d’une CEAM suffira pour obtenir des soins inopinés ET programmés

et si, dans le deuxième exemple, la présentation d’une CEAM suffira pour les soins inopinés mais pas pour les soins programmés.

Les annexes IV et V du règlement 883/04 mentionnent les Etats membres qui accordent des droits supplémentaires à leurs assurés dans les situations suivantes :

– pour les titulaires de pension retournant dans l’Etat membre compétent (annexe IV)

– pour les anciens travailleurs frontaliers retournant dans l’Etat membre où ils exerçaient précédemment une activité de travailleur salarié ou de non salarié (annexe V).

La France a fait le choix d’être inscrite dans ces deux annexes, ce qui permet aux retraités dépendant du régime français d’assurance maladie de venir se faire soigner en France à sa charge, même s’ils n’y résident pas habituellement et quelle que soit la nature des soins (urgents ou programmés). L’Allemagne a fait le même choix pour ses assurés mais ce n’est pas le cas de tous les autres Etats membres en effet.

Ces annexes sont applicables uniquement si l’État membre compétent pour supporter le coût des prestations en nature servies au titulaire d’une pension et l’État membre où ce pensionné réside sont tous les deux mentionnés, c’est-à-dire que les deux Etats membres (Etat compétent et Etat de résidence) doivent être mentionnés dans l’annexe en question pour que le titulaire de pension ou l’ancien frontalier puisse bénéficier de ces droits supplémentaires.

Si le patient peut bénéficier de droits supplémentaires au titre de ces annexes alors il ne doit pas utiliser sa carte européenne d’assurance maladie (CEAM) mais sa carte nationale d’assurance maladie, c’est-à-dire sa carte vitale pour ce qui concerne la France.

Selon les règlements, la CEAM ne permet que la prise en charge des soins médicaux nécessaires lors d’un séjour temporaire dans un autre Etat membre (Etat de séjour). La CEAM ne doit pas être utilisée lorsque le but du séjour est l’obtention d’un traitement programmé dans un autre Etat membre.

Dans ce cas, le patient doit fournir un formulaire S2 « droit aux soins médicaux programmés » qu’il aura demandé à son organisme d’assurance maladie.

Il en va de même pour les pensionnés relevant des Etats membres qui ont choisi de ne pas s’inscrire en annexe IV, conditionnant l’accès aux soins programmés à une autorisation préalable. Ainsi par exemple, un pensionné britannique résidant en France qui souhaiterait obtenir des soins programmés au Royaume Uni doit obtenir un formulaire S2 de la part de son Etat d’affiliation.

La nouvelle directive 2011/24 en matière de soins transfrontaliers devrait simplifier la prise en charge des soins pour les retraités qui ne résident pas dans l’Etat compétent et qui y reçoivent des soins, quelle que soit la situation de cet Etat au regard de l’annexe IV du règlement 883.

En effet, la directive prévoit une prise en charge par l’Etat d’affiliation pour tous les soins qui ne sont pas soumis à autorisation préalable (soins urgents et soins ambulatoires). Cette disposition va ainsi permettre à l’ensemble des retraités de bénéficier de ce type de soins lorsqu’ils retournent dans leur Etat d’origine, sans restriction, même si cet Etat n’est pas inscrit à l’annexe IV./.

ORIGINE DE LA REPONSE : MAE/FAE/SAEJ/CEJ