Soins ambulatoires lourds en UE

Réunion du Bureau de l’AFE de décembre 2013 - Question d’actualité de Madame Nadine FOUQUES-WEISS, membre élu de la circonscription électorale de Munich

QUESTION

Considérant la directive européenne 2011/24/UE du Parlement européen et du Conseil du 9.3.2011 relative à l’application des droits des patients en matière de soins de santé transfrontaliers qui prévoit qu’à partir du 25.10.13 le recours pour un patient français aux examens de scanner et d’IRM n’est plus soumis à entente préalable

demande
- si cette directive européenne est transposée dans le droit français d’une part
- si c’est le cas (ou lorsque cela le sera) le scanner ou l’IRM en question seront bien remboursés au tarif français et non pas sur le montant total du tarif allemand
(Sauf si le patient a fait la demande d’un formulaire portable S2).

REPONSE

La Directive 2011/24/UE du Parlement européen et du Conseil du 9 mars 2011 relative à l’application des droits des patients en matière de soins de santé transfrontaliers est applicable depuis le 25 octobre 2013 dans tous les Etats membres de l’Union européenne, y compris en France.

Les conditions et modalités de remboursement des soins médicaux, telles que prévues par les règlements n°883/04 et 987/09 de coordination en matière de sécurité sociale, dont bénéficient actuellement les patients qui vont se faire soigner dans un autre pays de l’Union européenne, de l’EEE ou en Suisse demeurent applicables.

En effet, la directive complète ces règlements en incorporant la jurisprudence de la Cour de justice de l’Union européenne et en renforçant les droits des patients en matière d’information, de qualité et de sécurité des soins.

Elle prévoit que pour la prise en charge de certains soins de santé dont les soins soumis à planification et impliquant soit une nuit d’hôpital minimum, soit le recours à des infrastructures ou équipements médicaux hautement spécialisés et coûteux, l’État d’affiliation peut prévoir un système d’autorisation préalable, ce qui est le cas en France. Les autres soins, même s’ils sont programmés (en cas de déplacement dans un autre Etat membre pour recevoir des soins), ne sont pas soumis à autorisation préalable.

Ainsi lorsque nos patients se rendent dans un autre pays pour y recevoir des soins nécessitant le recours à des équipements lourds tels qu’un scanner ou une IRM, ils doivent en principe demander une autorisation préalable (formulaire S2) à leur organisme d’assurance maladie avant de partir.

Le document portable S2 « Droit aux soins médicaux programmés » correspond à une autorisation de se rendre sur le territoire d’un Etat membre de l’Union européenne, en Islande, au Liechtenstein, en Norvège ou en Suisse pour recevoir un traitement médical. Il permet de bénéficier de la prise en charge des soins conformément à la réglementation et à la tarification de l’Etat de séjour. Les prestations sont ainsi servies dans les mêmes conditions que celles prévues dans l’Etat membre de traitement.

L’assuré doit demander ce document à sa caisse d’assurance maladie avant son départ. Afin de demander le S2, il convient de préciser la nature des soins envisagés et d’exposer, le cas échéant à l’appui d’avis médicaux, les raisons médicales qui motivent la demande. La demande d’autorisation doit être présentée suffisamment tôt afin de permettre à la caisse d’affiliation de répondre avant son départ.

Le S2 doit être délivré obligatoirement dans les deux situations suivantes :

- lorsque les soins envisagés comptent parmi les prestations prises en charge par le régime dont l’assuré relève et que ces soins ne peuvent être dispensés, sur son territoire, dans un délai acceptable sur le plan médical, compte tenu de l’état actuel de santé de l’assuré et de l’évolution probable de la maladie.

- lorsque les soins envisagés ne figurent pas parmi les prestations prises en charge par le régime dont relève l’assuré.

A son retour en France le patient qui a fait l’avance des frais de soins présente les factures acquittées à sa caisse d’assurance maladie, accompagnées du formulaire S3125 « Soins reçus à l’étranger ».

Dans le cadre de la nouvelle directive, le montant des remboursements est équivalent à ce qui aurait été remboursé par le système de sécurité sociale obligatoire si les soins avaient été fournis sur son territoire (application des tarifs français donc). Ce montant n’excède pas le coût réel des soins de santé reçus.

Les principes du règlement 883 demeurent néanmoins applicables, ce qui signifie que l’assuré peut préférer pour les soins programmés que la prise en charge par son organisme d’assurance maladie se fasse aux conditions du pays où les soins ont été reçus (l’État de séjour), et si ce montant est inférieur à ce que prévoit la législation française, la différence lui est remboursée./.

ORIGINE DE LA REPONSE : MAE/FAE/SAEJ/CEJ

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